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・お名前（ふりがな）例：えすぽたろう

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男性女性

・生年月日　

年月日

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・電話番号例：090-0000-0000

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・現在の職業

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メールアドレス（携帯）

・住所
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市区・町名・番地・マンションアパート名

・その他、連絡希望日時やお持ちの資格、希望の就労時間帯、ご質問等ございましたらご記入ください。

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＊予め、ご本人に必要事項を明示又は通知し同意を得ている時
＊法令に基づく場合
＊人の生命、身体又は財産の保護のために必要だが、ご本人の同意を得ることが困難な時
＊公衆衛生の向上又は児童の健全な育成推進のために必要である場合で、ご本人の同意を得ることが困難な時
＊国若しくは地方公共団体又はその委託を受けた者が法定事務の遂行に協力する場合で、ご本人の同意を得ることで当該事務の遂行に支障を及ぼす時

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